Onkoloogilise haige taastusravi

Kasvaja või vähi olemasolul võib esineda väga erinevaid kaebusi. Valu, raskused igapäevatoimingutel, väsimus, nõrkus – probleemid sõltuvad kasvaja omadustest ja piirkonnast. Võivad lisanduda düsfaagia, kognitiivsed probleemid, lümfivoolu häired, neuropaatia. Taastusravi võimaldab paljusid komplikatsioone ennetada või toetab nendega toimetulekut.

Valu

70% pahaloomulise kasvajaga haigetest tunnevad valu. Tuleb määrata kas on tegemist enam akuutse või kroonilise valu komponendiga ja vastavalt sellele määrata ravi.

Selleks on välja töötatud valuredel:

  • mitteopiaatsed analgeetikumid, aspiriin, paracetamol, NSAID´id
  • kui esimene rida on ammendatud tuleb üle minna opiaatsetele preparaatidele: kodeiin, oxycodone, morphine, fentanyl, methodone.
  • vajadusel lisatakse juurde antidepressante, benzodiazepine, psychostimulants, kortikosteroide, clonidine.

Kasutatakse ka närviblokke, epiduraalblokaade, lisaks protseduure nagu soojus, külm, elektriravi, ka mittetraditsioonilisi meetodeid nagu akupunktuur, valuteede läbilõikamine operatiivselt. Elektristimulatsioon TENS,  psühhoteraapia, lõõgastustehnikad on omal kohal valuravis.

Luumetastaasid

Enim tekitavad luumetastaase eesnäärme-, rinna-, kopsu-, neeruvähid. Lisaks tekitavad luuprobleeme veel müeloomid, lümfoomid. Luu on sageduselt kolmas koht kuhu metastaasid tekivad (lülisammas, roided, reieluu). Sageli on luu metastaasid mitmes kohas.

Luu metastaasidega võivad kaasneda valu ja luumurrud. Luude kahjustuse taustal võivad areneda ka vereloome probleemid ja hüperkaltseemia. Toruluude puhul tuleb jälgida luu kahjustuse astet. Tuleb arvestada, et vahel võivad luudes prevaleeruda lüütilised, vahel blastilised protsessid. On olemas metoodika kuidas hinnatakse fraktuuriohtu lülides.

Rinnavähk on seotud 50% reieluu patoloogiliste murdudega. Luu skänneerimine on väga spetsiifiline uuring ja annab 97% juhtudest täpse ülevaate mis seis on, valepositiivseid tulemusi võib siin saada müeloomide puhul. Kui luukahjustus on jõudnud ohtlikkusse faasi tuleb teha kirurgiline stabiliseeriv operatsioon, millele järgneb kiiritusravi. Vahel ka üksi kiiritusravi – ootus on, et lüütilised kolded mineraliseeruvad.

Eesnäärme tuumori metastaaside puhul võib osutuda efektiivseks hormoonravi. Patsienti õpetatakse kasutama alternatiivseid raskusülekandeid. Voodireziim pole siin kuigi kasulik, kuna trombide tekke oht oluliselt tõuseb. Mitmesugused abivahendid on teretulnud – kargud, kepid, rulaatorid.

Aktiivsuse soovitused peavad olema sellised kus koormus problemaatilisele luuosale oleks minimaalne. Lülisamba kahjustusel tuleb kasutada vajaminevaid ortoose. Treppidel liikuda vajadusel juurdevõtusammuga. Tavaliselt vähem ohtlik on ujumine, veloergomeeter. Tegevusterapeut saab aidata kodu- ja töökeskkonna kohandamisel.

Peaaju metastaasid

Peaaju metastaase on 20% vähihaigetest, 77% nendest on intratserebraalsed. Kõige enam annab ajumetastaase kopsu-, rinna-, ja melanoom. Akuutne ravi põhineb steroidididel või kiiritusravil. Tavaliselt kogu aju kiiritusravi 2,000 – 4,000 rad tehakse 4 kuni 5 päeva. Steroidide manustamine on vajalik nii kaua kuni patsient saab kiiritusravi. Ajukasvaja eemaldamine on mõeldav kui on üksik suurem kolle ja üldprotsess on hea kontrolli all.

Spinaalsed metastaasid

Seljaaju kahjustus võib tekkida näiteks kasvaja survel, luumetastaaside tagajärjel või radiatsiooni fibroosi tõttu.

70% metastaasidest asub lülisamba rinnaosas
20% alaselja- ristluupiirkonnas
10% lülisamba kaelaosas

Põhjused:

15% kopsuvähk
10% rinnavähk
10% eesnäärmevähk
10% lümfoomid
10% müeloomid

Esmane sümptom on tihti radikulaarne terav valu. Valulik lüli on palpeeritav (katsudes tuntav) 1/3 juhul. Neuroloogiliste nähtude ilmnemisel on progressioon tavaliselt kiire. Epiduraalsete metastaaside puhul valu provotseerib eriti kui pats on selili. Valsalva manööver süvendab valu. 87% patsientidest esineb nõrkus, 57% esinevad autonoomsed düsfunktsioonid, 78% on sensoorne defitsiit. Sfinkterite häire on prognostiliselt halb. 80% juhtudel on muutused tavalisel röntgenist näha. Kui tekib äkki siis tuleb kohe määrata hormoonravi. Edasi kiiresti laminektoomia ja lõpuks kiiritusravi. Parema prognoosiga on aeglaselt arenev neuroloogiline leid ja lümfoom või müeloom.

Perifeerne polüneuropaatia

Sensoorse polüneuropaatia põhjus võib olla dorsaalse juure ganglioni juures. Valu, paresteesiad, tuimustunne põhjustavad ebakindust käimisel. Subakuutne motoorne polüneuropatia esineb lümfoomide puhul, eriti Hodgkini lümfoomi puhul. Ka eesmise sarve rakud võivad degenereeruda, kujunevad pareesid. Paraproteineemiatest kujunevad samuti polüneuropaaiad. Eriti on see tavaline Waldenstrom´i makroglobulineemia puhul. Ka kemoteraapia ise võib olla perifeerse neuropaatia põhjuseks.

Ravi on sümptomaatiline – valu ravi, krampide ravi – carbamazepine, tritsüklilised antidepressandid ja gabapentine. Õiged jalatsid ja labajalga toestavad abivahendid. Tähtsad on jõuharjutused, ROM, ortoosid.

Kiiritusravi

Kiiritusravi võib olla nii ravieesmärgil kui ka palliatiivne. Võib olla ainult ravi ilma kirurgilise komponendita – näo vähi puhul, kaela, ülemise söögitoru vähi ja ka erineva „raske” asetsusega ajukasvajate puhul. Sageli siis ka kombinatsioonis kemoteraapiaga.

Palliatiivse ravina võib olla kasutatud valude ravil, patoloogiliste fraktuuride preventsioonil, vena cava superior sy puhul. Kiirituse puhul põhi kõrvalnähuks on väsimus, suuõõne muutused, iiveldus, anorexia, amenorrhea, leukopeenia, jne.

Metastaaside puhul kus kasutatakse kiiritusravi, hakkavad tekkima remineralisatsiooniprotsessid. 2-3 kuu pärast pärast kiiritust võivad väljenduda kesknärvisüsteemi kahjustused. Kiirituskahjustused kujunevad veel kuni 8 kuud pärast kiiritusravi demüelinisatsiooni tõttu.

Kaelaosa protsesside puhul peale kiiritust võib tekkida Lhermitte´i sündroom – meenutab müeliiti või müelopaatiat – tavaliselt on siis kiiritusdoos ka 5000 rad ringis. See protsess ei alga kohe vaid 9-18 kuud peale kiiritust.

Toitumine

Kiirituse tagajärjel võivad tekkida erinevad soolestiku probleemid (obstruktsioonid, perforatsioonid koos veritsustega, fistulid jne). Kemoteraapia põhjustab iiveldust, anorexiat, stomatiite, glossiite, haavandeid suus. Pikaajaline oksendamine tekitab B1 vit defitsiidi. Tuleb säilitada lemmiktoitude „armastus” sellel ajal kui on iiveldusperiood. Sageli on vastikustunne just lihale, juurviljadele. Toitu tuleb manustada väikeste portsjonitena. Väga kuiva suu puhul võib kasutada pilocarpini salivatsiooni suurendamiseks. Totaalne parenteraalne toitumine võib olla päästvaks mõnedele haigetele kellel on see vajalik operatsiooni järel vältimaks alatoitumust. Toidulisandite turg ei ole reguleeritud, seetõttu tuleb kasutatavatest lisanditest teavitada arsti, et vältida soovimatuid koostoimeid. Väga oluline on ka vedeliku tarbimine.

Füüsiline treening ja kasvaja

Kerge füüsiline treening on vägagi näidustatud – tuleb arvestdada spetsiifikaga – luumetastaasid, väsimus, hematoloogiline olukord, kardiovaskulaarne seisund.

Vägagi tuleb arvestada hematoloogilste parameetritega (verenäitajatega). Akuutse leukeemia patsientidel tuleb arvestada intrakraniaalse verevalanduse võimalusega – tuleb jälgida vereanalüüse.

Spetsiifilised programmid on töötatud välja patsientidele, kellele on tehtud luuüdi transplantatsioon. Palju harjutusi saab teha selili ja istudes, seistes harjutused tuleb edasilükata kuni lihased paranevad (gastrosoleus). Harjutused võivad aga olla vägagi aeroobsed – jalgratas voodi kõrval. Kerge vatupanuga harjutused, ka 2-3 kg raskustega harjutused. Hingamisharjutused, mis hoiavad ära kopsu atelektaase. ROM on vaja teha kõigis liigestes, et vältida kontraktuure.

Nendel haigetel kelle on hepato-veno oklusiivne probleem ei tehta harjutusi ei seljal ega kõhul – valu süveneb.

Paljud vähihaiged saavad ravimeid, mis on kardiotoksilise toimega – seega kemoteraapia järel võib olla tegemist kardiaalse kahjustusega – selles perioodis tuleb vältida kõrge hapnikunõudlusega harjutusi.

Mõnedel juhtudel tuleb läheneda nagu kardiaalse taastusravi patsiendile, jälgida pulssi, vererõhku, jne.

Mõõdukas treening arendab just lihastes 1 tüüpi kiude mis on väsimuse suhtes resistentsemad.

Rinnavähi rehabilitatsioon

Rehabilitatsioonis vaadeldakse haigeid kahes erinevas grupis:

  • paikne kasvaja
  • süsteemne haigus – metastaasid ja võimalik puue

Peale rinnaeemaldamise operatsiooni on põhiprobleemiks samapoolse õlaliigese liikuvuse piiratus, valu samas piirkonnas rinnakorvis ja kaenlaaugus, 20% naistest on tegemist lümfipaisuga. Tehtav operatsioon sõltub suuresti, millise konkreetse histoloogilise diagnoosiga on tegemist.

Väga pahaloomulise protsessi puhul tehakse radikaalne mastektoomia kus eemaldatakse kogu rinnanääre koos aksillaarsete lümfisõlmedega ja ka suure rinnalihasega. M pectoralis minor tavaliselt säilitatakse.

Teatud juhtudel säilitatakse osa rinnanääret ja eemaldatakse tuumor ning kaenlaalustest lümfisõlmedest võetakse biopsiatükid. Hiljem võidakse seda kombineerida kiiritusraviga kui lümfinäärmetes oli avastatud metastaase. Sellisel juhul veel lisanduvad ka kiiritusravist lähtuvad komplikatsioonid.

Väga varakult tuleb alustada liikumisega, tagada adekvaatne valuravi. Juba teisel operatsioonijärgsel päeval tuleb alustada kerge sise- ja välisrotatsiooniga õlaliigeses. Kuni neljanda päevani võib teha 40-450 flektsiooni ja abduktsiooni õlaliigesest, alates 4-6 päevani flektsioon on lubatud kuni 900 kuid abduktsioon jääb 450. Suuremamahuline mobiliseerimine võib tekitada lümfidrenaazi probleeme. Samas tuleb säilitada liigesliikuvus, sageli tuleb patsiendil toetada abaluu liikumist. Õlavöötmes võib esineda lihaste eemaldamise järgset nõrkust. Tähtis on teha isomeetrilisi harjutusi kasutades elastseid sidemeid, edasi minna üle isotoonilistele harjutustele.

Patsiendil on ka õlavarres „täis”-tunne lümfipaisust. Ümbermõõt mis on 2 cm suurem kui teisel käel on tavaline. Lümfipaisu põhilisteks põhjusteks on radikaalne operatsioon, tüsedus. Suurema lümfipaisu preventeerimine on väga tähtis. On vaja teha kõik, et lümfiteed oleks vabad (varrukad, sidemed, asendid). Vaja takistada lümfi produktsiooni – mitte soodustada vasodilatatsiooni – sauna, päikest, kuuma. Kätt tuleb kõrgemale tõsta. Kasutatakse ka kompressiooni-pumpasid. Kasutusel on ka spetsiifiline lümfimassaaz koos spetsiifiliste harjutustega. Kompressiivsed varrukad.

Luumetastaasid on rinnavähi puhul kõige sagedamini lülisambas, vaagnas ja ribides. Luu uurimiseks on spetsiifilised metoodikad ja tavalisest röntgen uuringust jääb siin väheseks. Röntgen näitab luumetastaasi alles siis kui luust on hävinenud juba 30-50%. MRT ja CT on valikuuringud. Fraktuuririski puhul ortopeediline operatsioon.