Onkoloogilise haige taastusravi

Patsientidel, kellel on diagnoositud kasvaja, esineb väga erinevaid probleeme. Häiritud võib olla eneseteenindusvõime, esineb valu, probleeme mobiilsusega, väsimus ja nõrkus. Probleemid sõltuvad tuumori tüübist ja piirkonnast, võivad lisanduda düsfaagia, kognitiivsed probleemid, lümfivoolu häired, neuropaatia. Selliste probleemide puhul on taastusravist palju abi.

Tuleb arvestada, et paljusid komplikatsioone saab taastusravi metoodikatega preventeerida. Taastusravi meeskonna tähtsaks ülesandeks oleks ka patsiendi puude ja vajaduste hindamine.

Patsiendi segasusseisund: õpetamine, toetamine, kognitiivne rehabilitatsioon
Väsimus: aeroobsed harjutused, venitamised
Valu: soojus-külm, ka elektriprotseduurid
Mobiilsus, eneseteenendusprobleem: üldfüüsiline treening, füsioteraapia, adaptatiivsed
vahendid
Seljaaju kahjustus: füsioteraapia, ortoosid, abivahendid ja seadmed
Düsfaagia: neelamistrateegia võtted
Perifeerne polüneuropaatia: ortoosid
Põie-pärasoolefunktsiooni häire: treenimine

Taastusravi meeskonda kuuluvad:

Tegevusterapeudi ülesandeks on õpetada pats.-le igapäevaaktiivsusi. Vannitoa ohutus. Vahel aitavad ka söötmist organiseerida – nasogastraalsond, toidu konsitutsioon.
Füsioterapeudi ülesandeks on põhiliselt mobiilsuse küsimus, tasakaalu probleemid, tursete käsitlus, ortoosid, liikumisabivahendid.
Vabaja korraldaja (recreational therapist) – puhkeaja sisustus, näiteks käimine mingites käsitöö gruppides.
Logopeed osaleb juhtumites kus on tegemist pea ja kaela tuumoritega.

Vähihaige probleemid (valu, luumetastaasid, peaaju metastaasid, spinaalsed metastaasid, perifeerne polüneuropaatia)
Valu

70% pahaloomulise kasvajaga haigetest kannatavad tuumorist tingitud valu all. Tuleb määrata kas on tegemist enam akuutse või kroonilise valu komponendiga ja vastavalt sellele määrata ravi.

Selleks on välja töötatud valuredel:

  • mitteopiaatsed analgeetikumid, aspiriin, paracetamol, NSAID´id
  • kui esimene rida on ammendatud tuleb üle minna opiaatsetele preparaatidele: kodeiin, oxycodone, morphine, fentanyl, methodone.
  • vajadusel lisatakse juurde antidepressante, benzodiazepine, psychostimulants, kortikosteroide, clonidine.

Kasutatakse ka närviblokke, epiduraalblokaade, lisaks protseduure nagu soojus, külm, elektriravi, ka mittetraditsioonilisi meetodeid nagu akupunktuur. Vahel ka ablasiivseid op.-de. (valuteede läbilõikamine). Samuti gabapentini tüüpi rohud (neurontin, lyrica) neuropaatilise komponendi lisandumisel. Tehakse ka TENS´i. Psühhoteraapia, relaksatsioonitehnikad on ka omal kohal.

Luumetastaasid

Eriti annavad luumetastaase eesnäärme-, rinna-, kopsu-, neerukasvajad. Lisaks tekitavad luuprobleeme veel müeloomid, lümfoomid. Luu on sageduselt kolmas koht kuhu metastaasid tekkivad, eriti lülidesse, roietesse, femorisse. Sageli on luu metastaasid mitmes kohas.

Luu metastaaside pahaks sündroomiks on valu ja patoloogilised fraktuurid. 10% luumetastaasidest lõppeb patoloogilise fraktuuriga. Luude kahjustuse taustal võivad areneda ka vereloome probleemid ja hüperkaltseemia. Toruluude puhul tuleb jälgida luu kahjustuse astet.

On välja töötatud erinevad metoodikad kuidas fraktuuriohtu hinnata. Tuleb arvestada, et vahel võivad luudes prevaleeruda lüütilised, vahel blastilised protsessid. On olemas metoodika kuidas hinnatakse fraktuuriohtu lülides. Lülide puhul arvestatakse kui on kahjustatud 3 sammast pole fraktuurioht veel suur kuid kui aga üle selle on juba suur fraktuurioht.

Rinnavähk vastutab 50% patoloogiliste fraktuuride eest femorises. Uurimiseks on vaja teha rö uuringud, CT või ka MRT. Luu skänneerimine on väga spetsiifiline uuring ja annab 97% juhtudest täpse ülevaate mis seis on, valepositiivseid tulemusi võib siin saada müeloomide puhul. Kui luukahjustus on jõudnud ohtlikkusse faasi tuleb teha kirurgiline stabiliseeriv operatsioon, millele järgneb kiiritusravi. Vahel ka üksi kiiritusravi – ootus on, et lüütilised kolded mineraliseeruvad.

Erinevate kasvajate puhul on efektiivne ka hormoonravi, näiteks eesnäärme tuumori metastaaside puhul. Olenevalt millise protsessiga ja kus on tegemist tuleb patsienti õpetdada kasutama teisi raskusülekandeid. Voodireziim pole siin kuigi kasulik, kuna trombide tekke oht oluliselt tõuseb. Mitmesugused abivahendid on teretulnud – kargud, kepid, rulaatorid.

Selgroo probleemide puhul on patsiendile näidustatud kohandatud torakolumbaalne ortoos. Kaelapiirkonna protsessi puhul Philadelphia tüüpi kaelaortoos, eksternaalne sternaal-oktsipitaal-mandibulaar immobilizer. Ortoose tuleb kasutada pidevalt.

Aktiivsuse soovitused peavad olema sellised kus koormus problemaatilisele luuosale oleks minimaalne. Tavaliselt vähem ohtlik on ujumine, rattasõit ainult statsionaarsel rattal ruumis. Treppidest käimine üks aste mõlema jalaga. Keskkonna kohastamine.

Peaaju metastaasid

Peaaju metastaase on 20% vähihaigetest, 77% nendest on intratserebraalsed. Kõige enam annab ajumetastaase kopsu-, rinna-, ja melanoom. Sageli avaldub akuutse neuroloogia pildina, visualisatsioonid näitavad asukoha. Akuutne ravi on steroididide manustamine või kiiritusravi. Tavaliselt kogu aju kiiritusravi 2,000 – 4,000 rad antakse 4 kuni 5 päeva. Steroidide manustamine on vajalik nii kaua kuni patsient saab kiiritusravi. Ajukasvaja eemaldamine on mõeldav kui on üksik suurem kolle ja üldprotsess on hea kontrolli all.

Spinaalsed metastaasid
  • Seljaaju kahjustus võib tekkida väga mitmel põhjusel:
    • kompression tuumori poolt
    • luumetastaaside tagajärjel
    • radiatsiooni fibroos

70% metastaasidest asub torakaalosas
20% on lumbosakraalpiirkonnas
10% tservikaalpiirkonnas

15% põhjustatud kopsuvähist
10% põhjustatud rinnavähist
10% põhjustatud eesnäärmest
10% põhjustatud lümfoomidest
10% põhjustatud müeloomidest

Valu on tavaliselt esimene sündroom – radikulaarne terav valu. Lokaalselt palpeeritav valulik lüli on palpeeritav 1/3 juhul. Kui neuroloogilised nähud on juba ilmnenud on tavaliselt progressioon kiire. Epiduraalsete metastaaside puhul valu provotseerib eriti kui pats on selili. Valsalva manööver süvendab valu. 87% patsientidest esineb nõrkus, 57% esinevad autonoomsed düsfunktsioonid, 78% on sensoorne defitsiit. Sfinkterite häire on prognostiliselt halb. 80% juhtudel on muutused tavalisel röntgenist näha. Kui tekib äkki siis tuleb kohe määrata hormoonravi. Edasi kiiresti laminektoomia ja lõpuks kiiritusravi. Parema prognoosiga on aeglaselt arenev neuroloogiline leid ja lümfoom või müeloom.

Perifeerne polüneuropaatia

Neuropaatiad esinevad väga erinevate kasvajate puhul. Sensoorse polüneuropaatia põhjuseks on dorsaalse juure ganglioni juures. Valu, paresteesiad, tuimustunne – need viivad ebakindlale käimisele. Subakuutne motoorne polüneuropatia esineb lümfoomide puhul, eriti Hodgkini lümfoomi puhul. Ka eesmise sarve rakud võivad degenereeruda, kujunevad pareesid. Paraproteineemiatest kujunevad samuti polüneuropaaiad. Eriti on see tavaline Waldenstrom´i makroglobulineemia puhul. Tüüpiliselt selline neuropaatia on distaalne nii sensoorne kui motoorne. Ka kemoteraapia ise võib olla perifeerse neuropaatia põhjuseks.

Ravi on siin sümptomaatiline – valu ravi, krampide ravi – carbamazepine, tritsüklilised antidepressandid ja gabapentine. Õiged jalatsid ja labajalga toestavad (foot-drop) abivahendid. Tähtsad on jõuharjutused, ROM, ortoosid.

Kiiritusravi

Kiiritusravi võib olla nii ravieesmärgil kui ka palliatiivne. Võib olla ainult ravi ilma kirurgilise komponendita – näo vähi puhul, kaela, ülemise söögitoru vähi ja ka erineva „raske” asetsusega ajukasvajate puhul. Sageli siis ka kombinatsioonis kemoteraapiaga.

Palliatiivse ravina võib olla kasutatud valude ravil, patoloogiliste fraktuuride preventsioonil, vena cava superior sy puhul. Kiirituse puhul põhi kõrvalnähuks on väsimus, suuõõne muutused, iiveldus, anorexia, amenorrhea, leukopeenia, jne.

Metastaaside puhul kus kasutatakse kiiritusravi, hakkavad tekkima remineralisatsiooniprotsessid. 2-3 kuu pärast peale kiiritust KNS kahjustused. Kiirituskahjustused kujunevad veel välja kuni 8 kuud peale kiiritust ja põhjus miks KNS kahjustub on demüelinisatsioon.

Entsefalopaatia, ajuatroofia tekib peale ajutuumorite kiiritusravi.

Kaelaosa protsesside puhul peale kiiritust võib tekkida Lhermitte´i sündroom – meenutab müeliiti või müelopaatiat – tavaliselt on siis kiiritusdoos ka 5000 rad ringis. See protsess ei alga kohe vaid 9-18 kuud peale kiiritust.

Toitumine

Patsientidel on kalduvus kahheksiale. Kui tõuseb tsütokiinide nagu Tu nekroosi faktori tõus võib see juba anda palavikku, anaeroobset glükolüüsi, amiinohapped vabanevad lihastest, albumiini sünteesi langus. Lisaks kujuneb välja olukord kus ei toodeta piisavalt anaboolseid hormoone. Kirurgilised metoodikad võivad aidata eriti neid haigeid, kellel on kaelapiirkonnas tu, sooletruumorid kus on tegemist maladsorbtsiooniga. Pernitsioosne aneemia võib tekkida maoresektsioonijärgseid patsiente, tuleb manustada vit B12 ka D ja A vitamiine.

Kiirituse tagajärjel soolestikus ja tu arengu jätkudes võivad tekkida obstruktsioonid, perforatsioonid koos veritsustega, fistulid jne. Kemoteraapia teadaolevalt tekitab iiveldust, anorexiat, stomatiite, glossiite, haavandeid suus. Pikaajaline oksendamine tekitab B1 vit defitsiidi, seetõttu tuleb väga tähelepanu pöörata patsientide toitumisele. Kasutatakse anitiemeetikume – compazine, tigan.

Tuleb säilitada lemmiktoitude „armastus” sellel ajal kui on iiveldusperiood. Sageli on vastikustunne just lihale, juurviljadele. Toitu tuleb manustada väikeste portsjonitena. Vahel on tegemist väga kuiva suuga – siis võib ka kasutada pilocarpini salivatsiooni suurendamiseks. Totaalne parenteraalne toitumine võib olla päästvaks mõnedele haigetele kellel on see vajalik op järel – alatoitumus soodustab infektsiooni teket ja isegi soodustab tuumori kasvu. Sageli patsiendid kasutavad toidulisandeid üle, isegi mürgistes kogustes. Hüdratatsioon.

Seksuaalfunktsioon

Seksuaalset düsfunktsiooni soodustavad väga erinevad tegurid – depressioon, endokriinsed muutused, perifeerne ja tsentraalne närvisüsteem. Endokriinsed probleemid on eelkõige väljendunud prostata vähi puhul noorematel meestel, kus sageli ongi raviks orhektoomia.

Kemoteraapia halvab spermatogeneesi ja testosterooni taset. Kõige olulisem on, et kaob sugukirg kemoteraapia järgselt. Naistel kemoteraapia järgselt võib kaduda menses. Kiiritusravi järgselt on meestel sagedane erektsiooniprobleem. Naistel ainult 600-1000 rad vaagnapiirkonda lõpetab ovariumite töö. Coituse järel haavandid ja veritsemine – östrogeenravi ja lubrikandid. Prostektoomia järel võib orgasmi tunnetus säiluda küll on aga probleeme inkontinentsiga. Sperma tuleb panna panka kui on noor pere. Erektiilse funktsiooni taastamiseks on mitmeid võimalusi – vaakumerektsioon, papaveriini injektsioonid. Peenise proteesi ei panna varem kui 6 kuud sest mõnikord võib funktsioon taastuda. Noorematel naistel tuleb teha hormoonravi. Palju oleneb partnerist ja väljaõppest – säilitada inimlähedust ja intiimsuhteid – see on ülitähtis.

Füüsiline treening ja kasvaja

Kerge füüsiline treening on vägagi näidustatud – tuleb arvestdada spetsiifikaga – luumetastaasid, väsimus, hematoloogiline olukord, kardiovaskulaarne seisund.

Vägagi tuleb arvestada hematoloogilste parameetritega. Akuutse leukeemia patsientidel tuleb arvestada intrakraniaalse verevalanduse võimalusega – tuleb jälgida vereanalüüse.

Spetsiifilised programmid on töötatud välja patsientidele, kellele on tehtud luuüdi transplantatsioon. Palju harjutusi saab teha selili ja istudes, seistes harjutused tuleb edasilükata kuni lihased paranevad (gastrosoleus). Harjutused võivad aga olla vägagi aeroobsed – jalgratas voodi kõrval. Kerge vatupanuga harjutused, ka 2-3 kg raskustega harjutused. Hingamisharjutused, mis hoiavad ära kopsu atelektaase. ROM on vaja teha kõigis liigestes, et vältida kontraktuure.

Nendel haigetel kelle on hepato-veno oklusiivne probleem ei teha harjutusi ei seljal ega kõhul – valu süveneb.

Paljud vähihaiged saavad rohtusid, mis on kardiotoksilise toimega – seega kemoteraapia järel võib olla tegemist kardiaalse kahjustusega – selles perioodis tuleb vältida kõrge hapnikunõudlusega harjutusi.

Mõnedel juhtudel tuleb läheneda nagu kardiaalse taastusravi patsiendile, jälgida pulssi, vererõhku, jne.

10 nädala pikkune aeroobne treening rinnavähihaigetele naistele 3 korda nädalas vähendas oluliselt nende funktsionaalset kapatsiteeti. Arvestades tuumornekroosi faktori tõusu nendel haigetel on lihastöö just see mis suudab säilitada skeletilihaste proteiinivarusid. Nendel haigetel on ka kõrge väsimusaste.

Mõõdukas treening arendab just lihastes 1 tüüpi kiude mis on väsimuse suhtes resistentsemad.

Rinnavähi rehabilitatsioon

USA uuringute alusel 8 naisest ühel diagnoositakse elu jooksu rinnavähk ja 28 naisest üks sureb sellesse. Ellujäämus on valgetel naistel 5 aasta jooksul 82% ja 66% mustanahalistel. 50% valgetest naistest on see diagnoositud staadiumis kui protsess on lokaliseeritud. Kõige suuremaks riskifaktoriks on iga.

Rehabilitatsioonis vaadeldakse haigeid kahes erinevas grupis:

  • haiged kellel on lokaalne protsess
  • haiged kellel on süsteemne haigus – metastaasid ja kujunenud puue

Peale rinnaeemaldamise operatsiooni on põhiprobleemiks samapoolse õlaliigese liikuvus, valu samas piirkonnas rinnakorvis ja kaenlaaugus, 20% naistest on tegemist lümfipaisuga. Tehtav operatsioon sõltub suuresti, millise konkreetse histoloogilise diagnoosiga on tegemist.

Väga pahaloomulise protsessi puhul tehakse radikaalne mastektoomia kus eemaldatakse kogu rinnanääre koos aksillaarsete lümfisõlmedega ja ka suure rinnalihasega. M pectoralis minor tavaliselt säilitatakse.

Teatud juhtudel säilitatakse osa rinnanääret ja eemaldatakse tuumor ning kaenlaalustest lümfisõlmedest võetakse biopsiatükid. Hiljem võidakse seda kombineerida kiiritusraviga kui lümfinäärmetes oli avastatud metastaase. Sellisel juhul veel lisanduvad ka kiiritusravist lähtuvad komplikatsioonid.

Uuringute andmetele toetudes võis märgata suurt differentsi nende pats vahel kes said ja kes ei saanud füsioteraapiat.

Väga varakult tuleb patsiente mobiliseerida, tuleb tagada täielik ilma valuläbilöökideta valuravi. Juba teisel post op päeval kui dreenid on veel sees tuleb alustada kerge sise- ja välisrotatsiooniga õlaliigeses. Kuni 4 päevani võib teha 40-450 flektsiooni ja abduktsiooni õlaliigesest, alates 4-6 päevani flektsioon on lubatud kuni 900 kuid abduktsioon jääb 450. Suuremamahuline mobiliseerimine võib tekitada lümfidrenaazi probleeme. Samas tuleb säilitada ROM, sageli tuleb patsiendil toetada skaapula tööd, eriti kui on ka eemaldatud m serratus anterior. Õlavöötmes võib esineda lihaste eemaldamise järgset nõrkust. Tähtis on teha isomeetrilisi harjutusi kasutades elastseid sidemeid, edasi minna üle isotoonilistele harjutustele.

Patsiendil on ka õlavarres „täis”-tunne lümfipaisust. Ümbermõõt mis on 2 cm suurem kui teisel käel on tavaline. Lümfipaisu põhilisteks põhjusteks on radikaalne operatsioon, tüsedus. Suurema lümfipaisu preventeerimine on väga tähtis. On vaja teha kõik, et lümfiteed oleks vabad (varrukad, sidemed, asendid). Vaja takistada lümfi produktsiooni – mitte soodustada vasodilatatsiooni – sauna, päikest, kuuma. Kätt tuleb kõrgemale tõsta. Kasutatakse ka kompressiooni-pumpasid. Kasutusel on ka spetsiifiline lümfimassaaz koos spetsiifiliste harjutustega. Kompressiivsed varrukad.

Luumetastaasid on rinnavähi puhul kõige sagedamini lülisambas, vaagnas ja ribides. Luu uurimiseks on spetsiifilised metoodikad ja tavalisest röntgen uuringust jääb siin väheseks. Röntgen näitab luumetastaasi alles siis kui luust on hävinenud juba 30-50%. MRT ja CT on valikuuringud. Fraktuuririski puhul ortopeediline operatsioon.

nKasuta ortoose, raskuskande õpetus ja abivahendid, õlavarre kolde puhul õlaliigest toetav side jne.

Kui on tegemist lülimetastaasiga on kaks varianti kas esineb neuroloogiline leid või mitte. Kasuta korsette. Kui vaja, kasutatakse luu mineraliseerimiseks kiiritusravi. Plexus brachialse kahjustus on sage nii kiiritusjärgselt kui ka metastaasidest. Tavaliselt tekib plexus brachialise alumine kahjustussündroom kus enam on kahjustatud labakäsi, eriti 4 ja 5 sõrm – C7 ja C8. Kiirituse järgne fibroos plexuse närvides võib veel areneda 5 aastat peale kiiritust.